Notfallmanagement - Airway

• Verlegung der oberen Atemwege (Atemwegsobstruktion)
  • Komplette oder partielle Unterbrechung des Atemflusses
  • Subjektive und/oder objektive Luftnot

Für die grundlegenden Prinzipien der Notfallbehandlung siehe: Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien

Eine normal sprechende Person hat i.d.R. keine kritische Atemwegsobstruktion!

Bei Z.n. Trauma muss immer eine Beurteilung der Halswirbelsäule erfolgen und im Zweifel die HWS immobilisiert werden! Siehe auch: HWS-Beurteilung bei Traumapatienten.

Patientenbeurteilung ^[1][2]

Als Erstmaßnahme sollten nur unmittelbar sichtbare Fremdkörper entfernt werden!

Nach dem Freimachen der Atemwege sollte die schnellstmögliche Gabe von Sauerstoff mit hoher Flussrate erfolgen!

• Freihalten der oberen Atemwege
  • Nasopharyngealer Tubus (Wendl-Tubus)
  • Oropharyngealer Tubus (Guedel-Tubus)
• Assistierte bzw. kontrollierte Maskenbeatmung
• Atemwegssicherung
  • Supraglottische Atemwegshilfen
  • Endotracheale Intubation
  • Koniotomie

Nasopharyngealer Tubus (Wendl-Tubus)

• Indikation
  • Offenhalten der Atemwege bei eingeschränkter Vigilanz
  • Verbesserung der Bedingungen zur Maskenbeatmung
• Kontraindikationen
  • Verletzungen der Nase oder des Gesichtsschädels
  • Nasenbluten
  • Schwere Gerinnungsstörungen
• Komplikationen
  • Aspiration
  • Würgereiz bei wachen Personen
  • Nasenbluten
  • Laryngospasmus bei zu langem Tubus
• Durchführung siehe: Einlage eines Wendl-Tubus

Oropharyngealer Tubus (Guedel-Tubus)

• Indikation
  • Offenhalten der Atemwege bei tief bewusstlosen Patienten
  • Verbesserung der Bedingungen zur Maskenbeatmung
  • Beißschutz bei intubierten Patienten
• Kontraindikationen
  • Erhaltene Abwehrreflexe
  • Kieferverletzungen
• Komplikationen
  • Aspiration
  • Würgereiz bei oberflächlich bewusstlosen Personen
  • Blutungen in Mund oder Rachen
  • Atemwegsverlegung bei falscher Größe
• Durchführung siehe: Einlage eines Guedel-Tubus

Falsche Anwendung oder unpassende Größe eines Hilfsmittels können ihrerseits zu einer Atemwegsverlegung führen!

• Formen
  • Assistierte Maskenbeatmung = Unterstützung eines Atemzugs in der Einatemphase
  • Kontrollierte Maskenbeatmung = Verabreichen eines Atemhubs in einer Apnoephase
• Indikationen
  • Kurzzeitige respiratorische Insuffizienz
  • Tachypnoe >30/min
  • Bradypnoe <8/min
  • Überbrückung eines Atemstillstands vor Intubation
  • Zwischen Intubationsversuchen
  • Scheitern anderer Maßnahmen bei indizierter Beatmung
• Relative(!) Kontraindikationen
  • Mechanische Verlegung der oberen Atemwege
  • Hohes Aspirationsrisiko
  • Frontobasale Verletzungen
• Komplikationen
  • Insuffiziente Beatmung bei erschwerter Maskenbeatmung
  • Gas-Insufflation in den Magen
  • Aspiration
  • Siehe auch: Prädiktoren für eine schwierige Maskenbeatmung
• Durchführung siehe: Maskenbeatmung - AMBOSS-SOP

Eine Überstreckung des Kopfes zur Verbesserung der Maskenbeatmung darf nur nach Ausschluss einer HWS-Verletzung erfolgen!

Die Maskenbeatmung im Notfall geht mit einem erhöhten Risiko für eine Magenbelüftung mit nachfolgender Regurgitation und Aspiration einher!

Kontraindikationen für eine Beatmung mit Maske sind in der Notfallsituation immer als relativ zu betrachten; Vorrang hat stets die Oxygenierung!

Allgemeine Hinweise

• Häufig erschwerte Bedingungen in der Notfallsituation ^[6], bspw. durch
  • Blutung bzw. Schwellung im Bereich der Atemwege
  • Immobilisation der HWS (bspw. durch eine zervikale Orthese)
• Prädiktoren für den schwierigen Atemweg beachten, bspw.
  • Klassifikation nach Mallampati ^[7]
  • LEMON-Score bzw. modifizierter LEMON-Score (LEON-Score) ^[8]
• Bei Notfallintubation primäre Videolaryngoskopie empfohlen ^[5]
  • Rate der Fehlintubationen↓
  • Erfolgsrate im ersten Intubationsversuch↑

Supraglottische Atemwegshilfen ^[1][9]

• Grundtypen
  • Larynxmaske
  • Larynxtubus
  • Ösophagotrachealer Tubus (bspw. Combitube®)
• Indikationen
  • Atemwegssicherung bei niedrigem Aspirationsrisiko
  • Sekundäre Atemwegssicherung bei erschwerten Intubationsbedingungen
  • Primäre Atemwegssicherung bei fehlender Intubationserfahrung
• Relative Kontraindikationen
  • Erhöhtes Aspirationsrisiko
  • Starke Schwellung
  • Trauma im Kiefer-Gesichtsbereich
• Komplikationen
  • Aspiration
  • Blutungen in Mund oder Rachen
  • Dislokation mit Atemwegsverlegung
  • Magenüberblähung
• Durchführung siehe: Anlage supraglottischer Atemwegshilfen - AMBOSS-SOP

Im Notfall stellt die Anlage einer supraglottischen Atemwegshilfe immer eine (passagere) Option zur Oxygenierung dar und bestehende Kontraindikationen sind als relativ zu betrachten!

Bei Notfällen sollten supraglottische Atemwegshilfen mit Drainagekanal (2. Generation) verwendet werden, da über diese auch eine Magensonde gelegt werden kann! ^[3]

Endotracheale Intubation ^[1][10]

• Indikationen ^{[3][11][12][13]}
  • Sofortige Atemwegssicherung
    • Persistierende Apnoe oder Schnappatmung (Atemfrequenz <6/min)
    • Kardiopulmonale Reanimation bei Herz-Kreislauf-Stillstand
  • Dringliche Atemwegssicherung
    • (Drohende) Atemwegsverlegung
    • Vigilanzminderung (GCS <9)
    • Schweres Schädel-Hirn-Trauma
    • Schweres Thoraxtrauma
    • Polytrauma (siehe auch: Intubationskriterien bei Polytrauma)
    • Verletzungen mit hohem Aspirationsrisiko
    • Ggf. schwere hämodynamische Instabilität bzw. Schock
    • Respiratorische Insuffizienz
      • Atemfrequenz >29/min
      • Starke Dyspnoe
      • Persistierende Hypoxämie (s_pO₂ <90%)
• Voraussetzung: Nicht-invasive Beatmung (NIV) kontraindiziert oder nicht möglich, siehe auch:
  • Nicht-invasive Beatmung - Kontraindikation
  • Voraussetzungen zur NIV
  • NIV-Versagen
• Komplikationen bspw.
  • Erschwerte Intubation oder unmögliche Intubation
  • Verletzungen und Blutungen (Sichteinschränkung!)
  • Siehe auch: Komplikationen der Intubation
• Durchführung siehe:
  • Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP
  • Videolaryngoskopie

Rasch reversible Ursachen einer Vigilanz- oder Atemstörung sollten vor der Intubation ausgeschlossen werden!

Eine notfallmäßige Intubation hat eine hohe Komplikationsrate und sollte innerklinisch stets von einer erfahrenen Person durchgeführt werden!

Koniotomie

• Definition: Durchtrennung des Lig. cricothyroideum medianum zur Schaffung eines künstlichen Atemweges
• Indikation: „cannot ventilate, cannot intubate“-Situation
  • Fehlende oder stark eingeschränkte Spontanatmung plus
  • Unmögliche oder ineffektive Oxygenierung über Maskenbeatmung oder supraglottische Atemwegshilfen plus
  • Unmögliche endotracheale Intubation (inkl. Videolaryngoskopie)
  • → Koniotomie als finale lebensrettende Option
• Techniken
  • Chirurgische Techniken
    • Koniotomie in konventionell chirurgischer Präpariertechnik
    • Rapid-Four-Step-Technik
    • Skalpell-Bougie-Koniotomie
  • Punktionskoniotomie
    • Koniotomie in Trokar-Technik („catheter-over-needle technique“)
    • Koniotomie in Seldinger-Technik
• Durchführung siehe: Koniotomie - AMBOSS-SOP

Die Entscheidung zur notfallmäßigen Koniotomie muss klar kommuniziert und rechtzeitig getroffen werden!

Differenzialdiagnostische Hinweise auf die Ursache einer Atemwegsverlegung